Naam * Voornaam Achternaam Email * Telefoonnummer * Land (###) ### #### Datum van onze sessie MM DD JJJJ Tijd van onse sessie Uur Minuut Seconde AM PM Leeftijd Heb je ooit een borstoperatie gehad? Ja Nee Zo ja, welke operatie? Heb je ooit een borstoperatie overwogen om het uiterlijk ervan te veranderen? Ja Nee Ben je tevreden en comfortabel met hoe je borst(en) eruit zien? Als je hier meer over wil vertellen lees ik dat heel graag. Wat vind je het mooiste aan je borst(en)? Wat is je reden of intentie om model te staan voor dit drieluik? Is er nog iets wat je me wil vertellen voor onze sessie? Nu komt het serieuze gedeelte... Ik begrijp dat ik tijdens mijn body casting sessie 20 minuten stil zal zitten. Dit kan soms leiden tot duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd en in zeldzame gevallen tot flauwvallen. * Dat begrijp ik Ik ben wel eens eerder flauwgevallen. * Ja Nee Zo ja, zou je wat details kunnen geven? Hoe vaak? In wat voor situaties? Hoe ernstig? Ik begrijp dat ik losse kleding moet dragen en ten minste een uur van tevoren mijn BH uit moet trekken zodat er geen strepen zichtbaar zijn op de mal en de sculptuur. * Dat begrijp ik Ik heb dit formulier gelezen, begrepen en nauwkeurig ingevuld. Ik bevestig dat ik vrijwillig een mal laat maken van mijn lichaam. Hoewel er in zeldzame gevallen risico's zijn, zoals duizeligheid of flauwvallen, doet Daphne haar uiterste best om dit te voorkomen en de sessie veilig te laten verlopen. Ik neem de volledige verantwoordelijkheid voor eventuele klachten of verwondingen die tijdens de sessie kunnen optreden. * Dat begrijp ik Dankjewel voor het invullen! Ik zie je tijdens onze sessie :) Formulier Drieluik Borstzelfonderzoek
